Managing prostatitis requires a multi-faceted approach
만성전립선염의 치료를 위하여 다양한 접근이 필요하다.

2003년 9월 1일 Urology Times

만성골반통증후군(CPPS :만성비세균성전립선염)에 항생제가 흔히 처방되지만 항생제로 도움을 받는 사람은 일부에 불과하다. 비뇨기과의사들은 물리치료를 포함한 다른 치료방법에 대하여 관심을 기울일 필요가 있다. Urology Times 이번 호에는 Jeannette Potts 박사와 함께 전립선염에 대한 그녀의 최근 연구결과와 진단 및 치료에 대한 견해에 관하여 단독 인터뷰를 하였다. Potts 박사는 Cleveland 클리닉의 Glickman 비뇨기과센터에서 근무한다. 사회자는 Philadelphia 대학의 비뇨기과 교수인 Philip M. Hanno씨가 진행하였다.

Q 만성골반통증후군의 자연 경과와 실제 유병율은 어떻다고 생각하십니까?

A 만성골반통증후군의 실제 유병율을 아는 것은 매우 어렵다고 생각합니다. 왜냐하면 정신적인 환경, 스트레스의 정도, 의료기관의 접근성 등에 의하여 어떤 사람들은 이병을 무시하기도 하고 반대로 적극적으로 임상연구에 참여하는 부류도 있기 때문입니다.

또한 어떤 의사는 환자를 급성전립선염이나 만성전립선으로 진단하기도 하고, 다른 의사들은 골반통, 성기통, 고환통증으로 진단하기도 합니다. 이렇게 의사들의 진단명도 아직 통일되지 않았기 때문에 실제 유병율을 파악하는 것은 매우 어렵다고 봅니다.

Q 최근에 전립선염의 분류가 비세균성전립선염에서 만성골반통증후군으로 바뀌었는데 이에 대한 당신의 견해는 어떻습니까?

A 1995년에 진행된 분류에 제가 직접 참여하지는 않았습니다. 하지만 개인적으로 새로운 분류를 좋아합니다. 왜냐하면 새로운 진단명은 전립선염의 원인이 전립선 이외의 것일 가능성도 포함하기 때문입니다. 이러한 새로운 분류는 저를 포함한 의사들의 시각을 바꾸어 놓았는데, 그것은 만성골반통증후군의 원인이 전립선 밖에 있을 수 있다는 있다는 것입니다.

Q 나는 내 환자에게 만성골반통증후군은 죽을병은 아니며 시간이 지나면 좋아진다고 설명합니다. 이러한 저의 설명이 옳다고 생각하십니까?

A 흔히 만성골반통증후군으로 죽지 않는다고 환자에게 위로하게 됩니다. 그럼에도 불구하고 저는 만성골반통증후군 환자의 삶의 질이 암 환자보다도 나쁘다고 생각합니다.

남자가 50이 넘으면 의사들은 만성골반통증후군 환자를 전립선비대증으로 진단하고 치료하게 됩니다. 몇 편의 정신과 논문을 보면 대부분의 의사들은 만성전립선통(만성골반통증후군의 이전 진단명) 환자를 정신과의사에게 의뢰를 한다고 합니다. 거의 대부분의 내과나 외과 전문의들은 전립선통 환자는 정신과에서 보아야 한다고 생각합니다. 하지만 문제는 정신과 의사들도 이들을 무시한다는 것입니다. 대부분의 정신과 의사들은 이러한 환자의 수가 매우 많음에도 불구하고 별다른 관심을 갖지 않습니다.

Q 만성골반통증후군 환자를 볼 때 정신과적인 검사를 하시나요?

A 정신과적인 문진도 반드시 해야 합니다. 저는 환자들에게 정신과 상담을 권하고 있습니다. 특히 우울증과 같은 병은 반드시 가려내야 합니다. 다만 이러한 과정에서 환자의 병이 오로지 정신적인 원인으로 간주한다는 오해를 일으켜서는 안됩니다. 신체적인 문제이지만 정신과적인 문제가 같이 있는지 확인한다는 것을 환자에게 설명해 주어야 합니다.

아이러닉하게도 정신과적인 상담을 흔쾌히 받아들이는 환자들은 대부분의 경우 정신과적인 문제가 없다는 것입니다. 최근 몇 년간 저는 이러한 정신과적인 심리상담을 만성골반통증후군 환자에 대한 기본적인 검사에 포함시켰습니다. 다른 방법은 환자에게 이렇게 이야기하는 것입니다. " 지금 시점에서 신체적인 증상과 정신적인 증상에 대한 논쟁은 닭이 먼저나 달걀이 먼저냐 하는 것과 같이 불필요한 것입니다. 적어도 당신을 전체적인 인간으로서 치료하지 않는다면 저는 매우 나쁜 의사가 될 수밖에 없습니다." 이렇게 이야기하면 대부분의 환자들은 정신과적인 상담에 거부감을 거두게 됩니다.

Q 전립선염은 스트레스 환경에서 환자가 무의식적으로 골반근육을 수축하여 생긴다는, 예를 들면 긴장성 두통과 유사한 기전으로 설명하기도 합니다. 이러한 견해에는 어떻게 생각하십니까?

A 저를 포함한 여러 의사들이 이러한 기전을 만성골반통증후군의 일부 원인이라고 생각합니다. 스탠포드 대학의 David Wise 박사나 Rodney Anderson 박사들이 그런 사람들이지요. 이들은 회음부근육의 장기적이고 무의식적인 수축에 의해서 근육의 일부가 뭉쳐서 증상이 생기는 것으로 설명하고 이에 대한 치료를 하고 있는 것으로 알고 있습니다. 저는 이들의 방향이 대단히 올바른 방법이고 이러한 생각이 여러 의사들에게 확산되기를 바라고 있습니다. 이미 20년 전에 Mayo Clinic의 Joseph Segura 박사는 전립선염의 증상이 전립선의 염증이 아니라 골반근육통에 의한 것일 가능성을 제시한 바 있습니다.

Q 전립선염의 진단으로 3분법을 하는 것에 대해서 어떻게 생각하십니까?
(3분법이란 소변검사, 전립선마사지검사, 마사지 후 소변에 염증과 세균을 검사하여 염증 부위를 확인하는 검사입니다)

A 저 역시 3분법을 이용하고 있습니다. 오히려 세균이 원인이 아닌 95%에 해당할 것으로 추정되는 환자들에게도 철저히 세균검사를 하고 있습니다. 저는 이 환자들이 가지고 있는 항생제 의존성을 타파하고 싶습니다. 이러한 것을 증명하기 위해서 이러한 검사가 필요하기 때문입니다. 매우 정확한 방법으로 세균을 검사함으로써 이 환자들에게 세균이 없다는 것에 대한 확신을 주고, 다른 효과적인 치료방법으로 유도할 수 있습니다.

반대로 3분법 검사는 의사들로 하여금 항생제를 처방하려는 유혹에 쉽게 빠져들도록 합니다. 단순히 전립선액에 백혈구가 관찰되는 것에 불과한데도 세균이 존재하는 것으로 생각하고 항생제 치료를 하려고 합니다. 저는 이러한 견해는 매우 위험하다고 생각합니다.

저는 전립선액에 염증세포의 유무를 기준으로 치료하지 않습니다. PSA (전립선암을 진단하는 혈액 수치)가 높은 경우 항생제를 투여하기 위한 기준으로 전립선액의 염증을 관찰하는 경우는 있습니다. 이 또한 특별한 경우이며, 저는 모든 전립선염 환자에서 전립선액의 염증 세포를 기준으로 치료하는 것은 옳지 않다고 생각합니다.

저는 아무런 증상이 없는 사람도 전립선액에 매우 심한 염증이 발견되는 경우가 흔하다는 사실에 매우 충격을 받았습니다. 때문에 증상이 있는 사람이라도 전립선 액에 염증이 얼마나 심한가는 아무런 의미가 없다고 생각합니다. 또한 이를 기준으로 환자를 치료하는 방법을 결정하는 것도 옳지 않다고 생각합니다 (이러한 연구결과는 J Urol 2000; 164:1550-3에 발표된 바 있음). 대부분의 의사는 3분법 검사를 하지 않습니다. 그럼에도 불구하고 대부분의 의사는 항생제를 처방하고 있습니다. 제가 반대하는 것은 바로 이러한 치료방법입니다.

Q 전립선염 환자에서 어떤 경우에 전립선초음파검사를 하고 있습니까?

A 저는 전립선염 환자에서 직장수직검사(항문을 통하여 손가락으로 전립선을 만져보는 검사)가 정상이 아닐 때, 혈정액증 (정액에서 피가 나오는 경우), 세균성 전립선염이 재발하는 경우에 경직장초음파검사를 합니다. 요도협착의 유무를 알기 위해서 방광내시경도 같이 합니다. 저는 모든 환자에서 방광내시경을 하지 않습니다. 증상을 악화시킬 수 있으며 얻는 것도 별로 없기 때문입니다.

Q 비세균성 전립선염 환자에서 요역학검사를 하는 것에 대하여 어떻게 생각합니까?
(요역학검사 : 방광과 직장에 튜브를 넣고 컴퓨터를 이용하여 방광이나 전립선의 기능을 검사하는 방법)

A 저는 배뇨증상을 가지고 있는 전립선염 환자에서 요역학검사는 매우 유용하다고 믿고 있습니다. 신체검사를 통하여 압통점 (trigger point)을 찾는 것과 더불어, 요역학검사을 함으로써 매우 중요한 또 다른 치료의 대상을 검사할 수 있다고 생각합니다. 외요도괄약근(external sphincter, 전립선 바로 아래에서 소변을 조절하는 회음부근육의 일부)이 바로 그것입니다.

저는 Columbia 대학의 Steven Kaplan 박사의 업적을 주목하고 있습니다. 그는 전립선염 환자에서 요역학검사에서 많은 이상을 발견한 사람입니다. 저는 외요도괄약근부조화(pseudodyssynergia, 소변을 볼 때 외요도괄약근이 이완되지 않는 상태)가 만성골반통증후군의 한 요소라고 믿고 있습니다. 요역학검사를 하면 외요도괄약근부조화를 쉽게 확인할 수 있기 때문에 전립선염 환자에서 유용한 것이라고 생각합니다.

저는 아직 방광경부부조화(bladder neck dyssynergia, 소변을 볼 때 방광입구가 열리지 않는 것)가 외요도괄약근부조화와 동반되는 이유를 알지 못합니다. 어느 것이 먼저 시작되었는지도 모릅니다. 방광경부의 이상에 의한 저항을 극복하기 위하여 무의식적으로 장기간 외요도괄약근을 수축하는 습관이 생겼을 가능성도 있습니다.

특이하게도 방광경부부조화와 요도괄약근부조화가 같이 동반되는 경우가 매우 흔합니다. 저는 환자에게 검사 결과를 보여주고 어떤 치료를 먼저 할지 상의를 하게 됩니다. 방광경부를 먼저 치료하기도 하고 외요도괄약근을 치료하기 위해서 바이오피드백(biofeedback; 근육의 수축상태를 환자가 직접 보고 스스로 근육을 이완을 할 수 있도록 치료하는 방법)을 먼저 하기도 합니다. 환자 이러한 근육을 스스로 인지하고 조절할 수 있게 되는 것은 매우 중요합니다.

Q 항생제를 복용하고 증상이 호전되는 환자의 경우에 항생제의 필요성을 어떻게 결정하십니까?

A 저는 환자들에게 항생제를 복용하고 증상이 좋아질 수 있는 이유 3가지를 설명합니다. 하나는 위약효과 (placebo affect; 약을 먹는다는 자체로 증상이 좋아지는 현상)입니다. 위약은 만만하게 볼 것이 아닙니다. 심리적인 영향에서만 오는 것도 아닙니다. 위약 효과는 매우 강력합니다. 이러한 위약을 사용하는 것은 의학의 예술 중에 하나입니다.

둘째는 항생제 중에는 실제로 염증을 가라앉히는 소염 효과를 가지고 있는 것들이 있습니다. 소염제와 똑 같은 효과를 갖기 때문에 항생제를 복용하고 좋아졌다고 해서 반드시 세균이 원인이라고 볼 수는 없습니다.

셋째로 전립선염의 장기적인 경과를 보면 정도의 차이는 있지만 특징적으로 증상이 심해졌다가 완화되는 것을 반복합니다. 이는 감염이 원인이 아닌 혈정액증과 마찬가지입니다. 항생제를 쓰건 안 쓰건 시간이 지나면 혈정액증의 증상은 없어지게 됩니다.

저는 항상 정확한 세균검사를 권합니다. 시간이 흐르면 환자는 스스로가 더 악화되지 않고, 열이 나지 않으며, 폐혈증으로 사망하지도 않는 다는 것을 알게 됩니다. 일년 동안 항생제를 안 복용해도 아무런 변화가 없습니다.

저는 시험적인 항생제 치료에 반대하는 것은 아닙니다 (시험적 항생제 치료 : 약 2주간 항생제 치료를 하면서 증상과 염증의 변화를 관찰하는 치료방법). 시험적인 항생제를 주장하는 의사들의 견해도 충분히 이해를 합니다. 그러나 시험적인 항생제 치료는 한번이면 충분합니다. 반복적인 항생제 치료는 옳지 않은 치료방법입니다.

Q 만성골반통증후군 환자에서 소염제는 어떤 역할을 한다고 생각하십니까?

A 저는 소염제를 물리치료를 하면서 보조적으로 이용합니다. ibuprofen이 매우 효과적이라고 생각합니다. 하지만 반드시 음식과 함께 복용해야 합니다.

Q 만성골반통증후군에서 알파차단제의 사용은 어떻게 보십니까?

A 배뇨증상이 있는 경우 알파차단제는 나쁜 선택을 아니라고 봅니다. 다만 요속검사, 잔뇨의 정도, 심지어 증상의 정도를 가지고 알파차단제의 효과를 예측할 수는 없다고 생각합니다. 분명히 배뇨증상을 일으키는 다른 기전이 있다고 생각합니다.

알파차단제가 효과적인 환자는 의외로 방광이나 전립선의 기능에 문제가 없는 젊은 사람에서 많습니다. 물론 전립선비대증이 동반된 환자에서도 효과적이겠습니다. 이 경우도 전립선에 있는 염증을 치료하는 것은 아닙니다. 만약 배뇨에 문제가 있는 환자를 치료하고 그 결과를 발표하기 위해서는 반드시 요역학검사에 대한 결과가 제시되어야 한다고 봅니다.

Q quercetin 등 생약성분의 건강식품은 어떻게 생각합니까?

A 전립선염에 대한 생약성분의 건강식품은 대부분 항산화효과를 가지고 있는 제재입니다. 이는 전립선에 원인이 있다는 가정 하에서 사용해야 합니다. 하지만 여러 연구를 종합해 보면 전립선에 어떤 병변이 생기더라도 이는 만성적인 골반근육의 긴장에 의한 이차적인 것이므로 근본적인 치료가 될 수 없다고 생각합니다.

건강식품을 사용한다는 것 자체가 오해에서 비롯된 것으로 생각합니다. 대부분의 건강식품은 어느 정도 소염 효과가 있기 때문에 근본적인 치료보다는 증상을 좀 완화시킨다는 효과가 전부일 것입니다.

Q 만성골반통증후군 또는 전립선염 환자와 여성에서 성교통이나 간질성방광염 또는 여성의 만성골반통증후군의 관련이 있다고 보시나요?

A 어느 정도 중복되는 부분이 있다고 생각합니다. 골반 압통점이나 근막의 긴장에 의한 통증이 남녀 모든 질환에 원인이 된다고 생각하지는 않습니다. 하지만 상당히 많은 환자가 이러한 원인을 가지고 있을 것입니다.

중요한 것은 "왜 생겼나?" 가 아닙니다. 만약 10년 전에 증상이 생겼다면 지금 환자를 치료하는데 무엇이 원인인가는 그리 중요하지 않습니다. 만성골반통증후군이 심한 손상이나 아니면 반복적인 미세한 손상으로 생겼던지 항문거근(levator ani muscle)에서 압통점을 찾을 수 있다면 치료를 할 수 있는 것입니다. 통증을 유발하는 연결고리를 끊을 수 있게 되는 것입니다.

저는 여성비뇨의 전문가는 아니지만 몇몇 의사들이 저에게 여성환 자를 보내주기도 합니다. 여성의 경우도 같은 방법으로 치료하고 있습니다.

Q 만성골반통증후군이 치료하기 어렵다고 솔직히 이야기하면 환자들이 고마워 하나요?

A 환자의 기대감을 낮추는데 도움이 됩니다. 예를 들어서 저는 "완치"라는 표현보다는 "관리"라는 표현을 사용합니다.

환자가 외래를 방문하면 몇 %나 좋아졌는지 물어봅니다. 완전히 증상이 없어진 환자도 95%에서 99% 가량 좋아졌다고 말합니다. 환자들은 재발의 가능성을 염두에 두고 있기 때문에 이렇게 말하는 것입니다. 이것은 실제로도 그렇습니다.

Q 만성골반통증후군의 장기적인 경과가 유리한 면이 있나요? 환자를 오랫동안 안심시키면 결국 증상은 없어지거나 좋아지나요?

A 그렇습니다. 만약 우리가 통증을 더 관대하게 보고, 환자가 스스로의 통증을 조절할 수 있으며, 앞으로의 경과를 예측할 수 있다면 이것은 통증을 유발하는 악순환의 고리를 제거할 수 있습니다. 오히려 양성되먹임(positive circle)의 고리가 활성화되는 것입니다.

Q 전립선염에 대한 연구에서 현재 가장 필요한 분야는 어떤 분야라고 생각합니까?

A 우리는 사람들이 관심을 가지고 있고 많은 연구비가 투자되는 다른 비뇨기 질환보다 전립선염이 얼마나 많은지에 대하여 강조해야 합니다. 이것은 매우 어려운 작업입니다. 왜냐하면 사람들은 암이나 심장질환을 주목하지만 이러한 질환이 전립선염에 비해서 얼마나 드문 병인지 알기 못하기 때문입니다.

암이나 중한 질환에 대한 관심이 잘 못되었다는 것은 아닙니다. 제가 강조하는 것은 매우 흔하고 많은 사람들이 고통스러워하는 질환이 사회에서 무시되고 있다는 것입니다.