면역결핍 바이러스 감염 검진
(Human Immunodeficiency Virus )
권 고
HIV 감염증의 선별검사에는 성병치료를 위해 내원하는 사람이
나 정맥주사 상용자,동성연애자나 양성 성행위을 하는 사람들, 감
염의 기회가 많은 사람들에게는 정기적으로 시행해야 한다.(진료
지침 참조) 또 HIV 감염의 기회가 많은 임산부(임신을 희망하는
부인들도) 들도 시행해야 한다. 환자의 동의을 받지못한 경우나
검사시행전후의 적절한 상담이 이루어지지 못하면 검사를 시행해
서는 안된다. 의사는 충분한 고려하에 적적한 검사와 질이 높은
검사실을 이용해야 한다. 혈청학적 양성자에게는 검사 시행후 적
절한 상담을 받을 필요가 있으며 그 상대자에게도 통고을 해야한
다.(진료지침참고) 음성자에게도 상담을 하고 적절한 시기에 검사
을 반복해야 한다.(53장 참고)
현 황
미국에서는 100-150만명의 HIV의 감염자가 있는 것으로 추정되고 있다. HIV
에 감염된후 10년내에 50%의 사람이 후천성 면역부전증후군(AIDS)이 된다. 나
머지의 40%는 HIV의 감염으로 일어나는 임상증상을 일으킨다3. 현재 AIDS 환
자의 사망을 예방할수 있는 유효한 치료법은 없다. AZT(Azidothymidine,
Ziclovudine 이하을 참조)가 승인되기전에 실시된 치료경험으로서는 진단후
환자의 반수만이 1년간 생존하고 5년 생존률은 불가 15%였었다4. 1988년 말까
지의 미국의 Centers for Disease Control에 보고된 82,764예중 1985년 이전
에 진단된 사람들 중 80%가 포함되고 있으나 56%(46,000예 이상)가 사망하고
있다5. AIDS는 미국에서 유일하게 사망률이 증가하고 있는 질병이다6. 이환률
이 젊은층(25-44세)에서 제일 높다. 따라서 AIDS는 미국에서 Years of
Potential like lost(YPLL)가 증가하는 중요한 원인이기도 하다. 1984-1987년
간의 AIDS는 65세 전의 YPLL의 이유로서는 13위에서 7위로 올라오고 있다6,7.
AIDS는 정맥주사 상용자와 혈우병환자의 사망원인의 제 1위를 점하고 있다.
1981년에 정해진후에 1988년까지의 사이에 82,764예의 AIDS환자 보고가 있었
다5. 1992년 말에는 전체로 360,000예가 진단되어 260,000예가 AIDS로 사망될
것으로 예측되고 있다2. 현재 AIDS 치료에 년간 22억$의 경비가 사용되고9
1992년에는 년간 130억$까지 필요할것으로 예측되고 있다. HIV 감염증은 주로
정맥주사 상용, 동성연애자, 양성연애의 남성, 이성감염자와 성적접촉의 기회
을 가진자에게 일어난다6. 그외의 위험률이 높은 자로서는 수혈을 받은 자나
혈우병, HIV 감염자의 어머니로부터 출생한 신생아등을 들수 있다6. 여러형태
의 지역에 사는 동성연애자와 양성연애 남성의 혈청학적 양성자는 20-50%1로
보고되며 New-York등의 도시에 살고 있는 정맥주사 상용자에게서는 5%에서 높
게는 50-65%라고 보고하고 있다10,11. 보고되고 있는 AIDS환자 중 흑인은 36%,
스페인계 주민은 16%을 점하고 있다. 지리적인 분포로 본다면 임산부의 HIV
감염율은 0.02-3%이다6,12,13. HIV감염의 임부는 Virus 감염질환에 대한 이환
률이나 사망률이 높고 AIDS로 진행될 가능성이 높다는 것을 뒷바침하는 몇가
지의 보고등이 있다14,15. 30-35%은 환자의 아이들에게도 감염을 일으킨다.16
13세이하의 AIDS환자의 3/4은 신생아기의 감염으로 인해서 나타난다6.
검진의 효과
HIV 항체을 검출하기 위한 최초의 실시하는 검사는 면역효소법(ELISA 또는
EIA)이다. ELISA는 승인된 Kit로 정확한 검사실에서 실시하면 99%의 민감도와
특이도을 가지는 검사법이다19,21. 그러나 현실적인 상황에서는 위양성과 위음
성이 좀 더 많이 일어난다22. 위음성은 감염후 처음 6-12주간에는 항체가 발
견될 수 있는 수준까지 항체가 형성되지 않는 생물학적 이유때문에 일어날수
있다23. 위양성은 빈번한 수혈을 받은자나 면역적 장해을 가지는 자에게 비특
이적혈청반응을 걸쳐 나타난다17. 위양성을 감소시키기위하여 반응성이 높은
ELISA법으로 재검사할 필요가 있다. 계속해서 실시한 반응성이 높은 ELISA법
은 99.8%의 특이도을 가진다고 보고되고 있다17. 아무리 특이도가 높다하더라
도 HIV감염 위험이 낮은 대상자에게 검사을 실시한 경우 양성 예측치는 낮아
진다. 유병률이 10만분의 30인경우 반복해서 실시한 반응성이 높은 ELISA법에
서도 (민감도 98%, 특이도 99.8%를 가정) 4명중 3명은 위양성인 것으로 증명
되고 있다22. 그래서 ELISA법의 결과의 타당성을 높은 특이도가 있는 독립된
검사법(예를 든다면 Western blot, radioimmunoprecipitation assays,and
indirect immunofluorescence assay)을 사용해서 검토할 필요가 있다.
Western blot법은 미국에서는 제일 많이 보급되고 있는 방법이다17. 표준적
방법을 실시하고 계속해서 ELISA법으로 검사하면 위양성율은 0.001%미만이다
17,24. 그러나 이 검사에 대하여 명심해야 할 중요한 사실은 대부분의 검사실
에서는 표준방법을 사용하지 않거나 승인된 Kit을 사용하지 않는다는 것이다.
이 검사의 정확도는 약품에 선택이나 기사들의 능력, 주관적 판단에 위한 것
이 크며25, 적절한 정도관리가 없는 검사실에서는 많은 위양성과 위음성의 결
과들이 나온다22,26,28. 더욱이 Western blot법으로 양성으로 되는것은 반응성
Virus 특이단백의 결합물이라고 하는 생각들에게도 불명확한 점들이 있다
22,25. 최종적으로 불확정한 Western blot법의 결과을 사용하여 ELISA법에서의
위양성을 수정하기 위하여도 시간적으로 상당히 늦어진다. 반응성이 높은
ELISA법으로 위험도가 낮은 사람들에 제검사을 실시하면 15-20%가 위양성으로
판명된다17. 비감염자에게 있어서 Western blot법에서는 수개월간 불확정으로
된다17. 앞으로 필요하게 될 것으로 생각하여 Virus 배양을 실시하는 것은 진
단의 오차을 적게 하기위하여도 제 3의 진단방법으로 한다는 가능성도 있다.
조기진단의 유효성
선별검사로 검출된 무증상성 HIV감염자가 장기간 생존하거나 선별검사가 아
닌방법으로 발견된 자와 비교하여 생존기간이 길다든가 발병률이 낮다는 것을
증명하는 직접적 증거는 많지 않다. 그러나 HIV감염자를 초기에 검출하는 것
은 여러개인에 대하여도 임상적으로 유익하며 타인에게 감염을 예방한다는 공
중위생적 견지에서도 가치가 있다. 개인에 있어 임상적으로 유익한 점은 B형
간염이나 매독과 같은것으로부터의 감염도 감소시키는 것과 같은 개인적인 행
동양식(예을든다면 위험스러운 성생활, 정맥주사기의 공용) 을 수정할수 있는
기회가 주어질 수 있다는 것이다. 여기에다 기회감염(예를 들면 Pneumocystis
carnii pneumonia)에 대한 위험에 대한 인식을 증강시킴으로써 질병의 발현을
초기에 알아내고 치료을 실시함으로서 합병증을 적게 할수 있게 하는것이다.
어떤 HIV 감염자에게는 튜베큘린반응양성자에게 항결핵제을 투여하는 것과 같
이 예방적 처치을 하는 것이 유익할 수도 있다. 현재 AIDS 치료에 대하여 승
인되고 있는 유일한 약 AZT와 같은 항 Virus제는 무증후성 HIV의 혈청 양성자
의 AIDS 발증을 예방 또는 발증을 연장 시킬수 있는 지의 유효성을 검토하고
있다29,30. Pentamidine과 같은 항생제와 인플루엔자나 폐염구균, 기타의 감염
에 대한 예방접종은 유효할 수 있을 것이다. HIV혈청 양성자을 초기에 검출하
는것은 타인에게 감염을 예방한다는 공중위생적 견지에서도 가치가 있다. 상
대자에게 통고하는 프로그램(접촉원의 추적)은 HIV에 접촉한 사실을 확인시키
고 검사의 필요성을 자각시킨다. 몇개의 지역에서의 초기보고에 의하면 조직
화된 상대자의 통고 프로그램의 결과 75%가 참여하고 상담을 받고 있다. 새로
운 행동양식의 적응함으로서 HIV혈청양성자는 성상대자나 수혈받는 자나 정맥
주사 상용자와 같은 자에게 비감염적 접촉으로 HIV 감염을 미연에 예방할 수
있다. 의료종사자 (체액에 접촉할 수 있는 가능성이 있는 자)는 이들 감염자
을 치료하는 한편 특별한 주의을 하도록 된다. 임신가능한 여성은 임신을 피
함으로서 아이에게 감염을 예방하고 그들자신들에게는 AIDS로의 진행하는 위
험을 감소시킬 수 있다. 이미 임신이 된 경우에도 혈청양성자인지 아는 것은
중요하다. 혈청이 HIV 양성인지을 앎으로서 임신을 진행시킬 것인지에 대한
증강된 감염조절기술과 모유공급을 피하고 신생아기의 초기에 HIV감염을 검출
시키며 해가 있을지 모르는 예방접종을 피함으로써 보다 적은 산모 후유증을
가질 것이다.
그러나 HIV검사가 유익하다는 과학적 근거는 아무것도 없다. 예를들면 감염
자가 검사결과에 따라 개인의 행동의 변화여부는 알수 없다. 동성연애자의 남
성의 HIV검사의 영향에 대한 조사한 연구에서는 검사의 결과에 관계없이 모든
집단에서 위험성이 높은 행위가 감소하는것을 알았다32,34. 몇개의 연구에서
는 혈청양성의 결과를 판정받은 남성은 음성결과을 받은자와 비교하니 고위험
성의 행위(예를든다면 여러사람과의 성적접촉, 항문성행위)를 하지 않게 되었
다고 보고하고 있다. 감염증은 주로 정맥주사상용자, 양성성행위의남성, 이성
감염자와 성적접촉의 기회을 가진자에게 일어난다32,33. 다른 연구에서는 어
떤 성행위(항문성행위) 만이 감소시키는데만 유효하였다는 보고을 하고 있다
34. 개인의 행동은 매춘과 같이 대단히 위험성이 높은 행위이지만 자기자신이
그와같은 행동의 변화을 가져오기에는 많은 어려움이 있을 것이다. 헤로인이
나 코데인과 같은 약물을 남용하고 있는 정맥주사 상용자들은 정맥주사약을
중단하도록 충고하여도 대부분은 받아들이지 못한다. 청결한 주사침이나 주사
기을 예방적으로 사용하는 것은 가격은 비싸고 그 효과가 거의 없다. 약물 남
용에 대한 상담이나 의학적치료을 사용하여도 거의가 공수래가 되고마는 결과
가 된다.
HIV검사을 받은후 양성결과을 받은사람들은 심한 불안, 우울, 신체화증상,
또는 분노와 같은 증상을 나타낸다. 양성결과의 의미을 잘 설명하지 않으면
양성결과가 바로 AIDS로 생각하고 불안에 해매는 자들도 나타난다. 한편 HIV
의 항체가 존재한다는 것은 장기의 면역이 붙은것으로 자기 임의대로 생각하
고 위험성이 높은 행위을 하지않도록 이야기 하여도 수긍을 하지 않을 수도
있다. 또 음성결과을 자기 마음대로 판단하고 자기만족에 도취하는 염려도 있
다. 검사결과가 타인에게 알려져 인간관계가 악화하거나 사회로부터 배척을
받은지 고용,주택, 사회보장, 교육등의 면에서 차별대우을 받게 될수 있다36.
이와같이 나쁜 영향은 검사 전후에 적절한 상담을 실시하고 비밀을 준수하고
계속해서 ELISA법과 Western blot법을 시행하거나 위양성의 빈도을 감소시킬
수 있는 기타의 방법으로 위양성이 최소한으로 되도록 노력해야 한다. 이것에
는 위험성이 낮은 대상자에게는 검사을 제한한다는 것도 포함된다. 위양성이
라는 것은 일반의 대상자에서도 자주 일어나므로 촛점이 빗나간 선별검사을
실시하면 매우 정확한 검사법을 사용하여도 오진하여 많은 사람에게 AIDS라는
누명을 씌우게 된다. 예를든다면, 민감도와 특이도가 99%인 선별검사는 유병
률 0.1%의 대상자에게 대하여 실시하면 진양성을 한명 검출하는데 위양성자
10명을 만들게 된다.
기타의 권고
CDC(The Centers for Disease)에서는 성병의 치료을 받기 위하여 온 사람,
정맥주사 상용자, HIV 감염의 가능성이 높은 매춘부, 위험성이 높은 부인이나
임산부(이전에 정맥주사 상용자, 매춘부, 성상대자가 HIV감염자 또는 양성성
생활한 자의 부인의 HIV감염 유병률이 높은 지역에서 출생한자, 1978-1985년
사이에 수혈을 받은자)에게도 검사와 상담을 하도록 권고하고 있다16. 상기의
범주에 속하는 임산부는 임신하였다고 판명되면 될 수 있는 한 빨리 검사을
받아야 한다. 최초의 검사가 음성이라도 분만전에 재검사을 받는 것이 좋다.
CDC에서는 혈청양성자에 대한 상대자에게 통지하는 방법을 지도하도록 권고하
고 있다. 상대자가 상담을 받으러 왔는지 확인이 되지 않으면 의사나 의료정
책국에서는 보고을 받고 있는지 확인해야 한다. 미국 의사회(AMA)는 가족계획
서비스나 외과적 처치을 받은 고위험도의 사람들에게도 같은 검사와 상담을하
도록 권고하고 있다37. 또 미국의사회에서는 다음과 같은 권고도 하고 있다.
검사전에는 환자에게 승인을 받을 것, 양성자에게는 타인에게의 감염을 예방
할 수 있는 방법과 약화된 면역체계에 방어할 수 있는 상담을 할 것, 성적접
촉이 감염의 원천이 된다는 인식을 깊이 심어줄것, 양성자도 기밀취급으로 공
중위생국에 보고할 것, 공중위생국은 혈청양성자의 상대자로서 통지하면 접촉
을 삼가할 것으로 생각되는 상대에게는 통고하는것 등이다. 미국의사회에서는
개인의 행위로서 타인에게 잘 감염시킬 수 있는 사람을 선택하여 선별검사를
받도록 권고하고 있다. 미국산부인과학회에서는 HIV감염의 위험성이 높은 부
인에게 일상적인 검사와 상담 및 양성자와 접촉 있었다고 생각되는 시기로부
터 6개월 이내의 검사해서 음성인 부인에게 재검사을 실시하도록 권고하고 있
다38. HIV의 강제적인 검사는 현재 군입대시, 수혈이나 장기이식의 공급자,
죄수, 미국으로 이민희망자에게 실시되고 있다. 의사는 주마다 등록되고 강제
검사결과의 비밀유지, 결과의 확신, HIV 양성자의 공중위생국으로서 보고의
의무가 있다40.
토 론
결론적으로 HIV검사는 검사를 받은 사람에게는 잠재적인 유익한 점이 있고
타인에게 감염을 예방한다는 의미에서 중요하다. 그러나 선별검사의 효과에
대한직접적인 근거는 없다. 무증상의 혈청반응 양성자가 초기에 발견되기 때
문에 최종적으로는 AIDS로 진행되는 개인에게 이익을 가져온다는 증거도 없
다. 과거 또는 미래의 고위험성의 접촉이 HIV 감염자의 조기발견으로 가장 이
익을 받을 것이다. 그러나 효과적인 상대자에 대한 통고 프로그램이 확립되어
있긴 하지만 그것이 임상의 입장에서 유효한지 어디까지 HIV감염을 예방할수
있는지 등의 관한것 등에 대하여는 아직 자료가 부족하다. 부적절한 설정으로
HIV검사가 이루어져 검사결과을 오진한 경우 여러가지 바람직하지 못하는 결
과 등이 일어난다는 사실이 분명하게 알려지고 있다. 이와같은 제한은 있어도
선별검사는 AIDS에 수반하는 높은 사망율이나 HIV의 세계적인 유행을 저지하
기위한 공중위생학적 방법이라는 것은 생각한다면 중요하다고 말하지 않을 수
없다. 동시에 검사를 하기전에 경고해야 할 것은 불필요한 해을 적게 하고 유
익한것을 많이 하기 위한 것이 지금까지의 경험으로 명확해졌다. 위험성이 높
은 대상자에게 선별검사를 할 것, 정확하고 타당성이 있는 진단법과 질이 높
은 검사실에서 검사을 할 것, 검사전의 충분한 검사로부터 얻어지는 이익과
불이익을 설명하고 정확하게 이해하고 대응을 할 수 있도록 할 것, 결과의 비
밀보장, 환자의 요망의 범위내에서 고위험성 접촉을 경고할 수 있는 적절한
방법을 취할 것,경고를 위한 직업적 의무, 법적 조치등 위양성을 감소시키기
위해서는 이와같은 방법이 포함된다.
진료지침
성병의 치료로 퇴원한자, 동성연애자, 양성 성생활의 남성, 정맥주사 상용
자, 매춘력을 가진 자, 수많은 성상대자를 가진자, 과거 또는 현재 HIV에 감
염한 남성이나 양성성생활의 남성 및 정맥주사상용자을 상대자로 가진 여자,
HIV감염의 유병률이 높은 지역에서 출생하고 양육된 자, 1978-1985년간의 수
혈을 받은자에게도 검사와 상담이 이루어져야 한다. 검사와 상담은 임신을
희망하는 자에게도 적용되여야 한다고 권고하고 있다. 이와같은 범위내의 여
성이 임신한 경우 신속하게 검사와 상담이 이루어져야 한다. 최초의 검사가
음성이라도 분만 전에는 검사를 받는 것이 좋다. 환자의 승낙을 받지 못하는
경우나 검사의 목적 결과가 양성,음성의 경우의 의미 비밀유지, 타인에게 위
험성이 있다는 것을 알려주는 필요성 등의 검사전의 상담을 하지 못한 경우
는 실시해서는 안된다. 양성결과가 나오면 계속해서 2회 ELISA법을 실시하고
Western blot법으로 경과를 추적할 필요가 있다. 의사는 자주 측정을 실시하
고 적절히 조절하며 정기적으로 외부로부터 지도를 받고있는 질이 높은 검사
실을 이용해야 한다. 혈청이 양성으로 판명된다는 결과의 의미나 보통의 비
성적접촉과 HIV감염이 일어난다는 것을 알려지고 있는 행위와의 구별에 대하
여 또 본인이나 타인의 위험을 감소시키기 위한 방법이나 의료를 필요로 하
는 증상 심리적 상담을 실시해주는 사회자원 지원 그룹, 기타 원조의 이용등
의 설명을 받도록 해야한다. 혈청양성자는 결핵등의 기타 감염증이 있는지를
조사해야 한다. 의료 처치의 경과관찰을 위한 정비는 정맥주사상용자에게는
특히 중요하다. 그이들은 약물치료 프로그램에 참가하도록 도움이 필요하기
때문이다.(47장 참조) 모든 혈청반응양성자에게는 성상대자나 정맥주사을 공
용하고 있는 자들에게 통고할 필요를 설명해야 한다. 상대자가 통고을 받았
는 지에 대한 확인을 할수 없을 때 의사나 의료정책국은 친전문서을 사용하
여 개개인에게 알려주는 것이 바람직하다. 모든 혈청반응양성자는 공중위생
국에 비밀 또는 익명으로 등록되어야 한다. 결과가 음성인 자에게는 HIV감염
이 되는 위험은 감염되지 않은 상대자와 의 성관계을 유지함으로서만이 예방
할 수 있다는 것을 알려주어야 한다. 감염의 위험을 감소시키는 방법, 즉 항
문성교을 피하던지 콘돔을 사용하든지 불결한 주사기나 바늘을 사용하지 말
것 등에 대한 특별히 언급해야 한다.(53장 참조) 검사 음성자의 검사빈도는
임상적인 배려하에서 결정해야 한다. 최근 3개월이내의 고위험도의 폭로력이
있는 자는 항체가가 낮기 때문에 위음성이 된 것이 아닌 지을 고려하여 반복
검사할 필요가 있다.
주: 부록의 이문제에 관한 미국예방의료 연구반의 편첨표도 참조. 동시에
연구반과 관련된 근거가 되는 다음의 논문도 참조
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